Para determinar si la quiropráctica es adecuada para usted, comience por completar el formulario con su información básica. A continuación, responda a algunas preguntas sobre sus síntomas y cómo afectan a su vida diaria. Esto nos ayudará a entender sus necesidades y proporcionar recomendaciones personalizadas para su cuidado.

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Marque cualquiera de los siguientes síntomas que haya experimentado en los últimos 6 meses (Marque más de uno si es necesario para describir su problema) *

Dolor de Cabeza / Tension

Alergias

Dolor de Cuello

Dolor de Cadera

Vertigo / Mareo

Dolor de hombro

Dolor de tobillo y pie

Dolor de espalda baja

Fatiga / Cansancio

Dolor de rodilla

Dolor de muñeca / mano

Problemas digestivos

Dificultad para dormir

Irritabilidad

Problemas de peso

Dolor entre los hombros

Entumecimiento / hormigueo en brazos / manos

Dolor en cualquier parte del cuerpo

Tensión en la parte superior de los hombros

Dolor en el codo

Entumecimiento / hormigueo en piernas / pies

Zumbido de oídos

Otros

¿Qué actividades cotidianas se ven afectadas por su dolor o enfermedad? (Marque más de una si es necesario para describir su problema) *

Dormir

Caminar

Estar Sentado

Pasatiempos

Tiempo Libre

Trabajo

Ejercicio

Otro

¿Cómo calificaría la gravedad de su problema en una escala del 1 al 10, siendo 1 el mejor y 10 el peor? *

¿Toma medicamentos con o sin receta? *

¿Cuántas pastillas sin o con receta toma a la semana? *

Promedio de medicamentos de venta con o sin receta que toma al año

¿Desde cuándo experimenta los síntomas? *

Menos de un mes

1-3 Meses

4-7 Meses

8-12 Meses

Más de 1 año

Ninguno de los anteriores

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